Voorafgaand aan de aanmelding is het raadzaam om contact te zoeken met Nicoline Hoekstra, om alvast te bespreken of de praktijk een passend aanbod voor de hulpvraag heeft.

    Om aan te melden zijn de volgende gegevens nodig:
    - Volledig ingevuld aanmeldformulier
    - Verwijsbrief van een arts / gezinscoach / CJG
    - ID-bewijs jeugdige (te tonen bij de intake)

    Het aanmeldformulier kan hieronder worden ingevuld, waarna het via de knop "verzenden" naar Nicoline Hoekstra kan worden gestuurd.

    Gegevens aangemelde jeugdige

    Naam jeugdige


    Geboortedatum en -plaats

    Nationaliteit

    Huidige woonsituatie:
    Thuis bij ouders/verzorgersIn een instellingAnders, namelijk:
    Huidige adres:

    Postcode en woonplaats

    Telefoonnummer

    E-mailadres

    Burgerservicenummer

    Is de jeugdige het eens met de aanmelding?

    Gezag

    Wie heeft/hebben gezag over de jeugdige?

    Zijn alle gezagdragers op de hoogte van de aanmelding en akkoord hiermee?


    Voordat Nicoline Hoekstra hulp mag bieden aan een jeugdige, is er toestemming nodig:
    - Bij jeugdigen jonger dan 16 jaar van de gezagdragers
    - Bij jeugdigen vanaf 12 jaar van de jeugdige zelf
    Na ontvangst van dit aanmeldformulier mailt Nicoline Hoekstra jullie via "ProfSign" een formulier om middels een digitale handtekening akkoord te gaan met de aanmelding

    Gegevens ouder / verzorger 1

    Naam

    Geboortedatum en -plaats

    Adres

    Postcode en woonplaats

    Telefoonnummer

    Mobiel

    E-mail

    Gegevens ouder / verzorger 2

    Naam

    Geboortedatum en -plaats

    Adres

    Postcode en woonplaats

    Telefoonnummer

    Mobiel

    E-mail

    Medische gegevens

    Huisarts

    Medische bijzonderheden?

    Mag de huisarts worden ingelicht over start en einde van de behandeling?

    School

    Naam huidige school

    Welke groep / klas / richting

    Plaats

    Telefoonnummer

    Contactpersoon

    Mag er zo nodig contact worden opgenomen met school om hun kijk op de jeugdige te horen?


    Wat is er aan de hand

    Wat is de reden van aanmelding?

    Sinds wanneer spelen deze problemen?

    Zijn er op dit moment ook andere hulpverleners betrokken bij de aangemelde jeugdige?

    Zo ja wie/welke instelling?

    Is er eerder onderzoek en/of behandeling gedaan?

    Zo ja, is er een diagnose gesteld en wat voor soort hulp werd geboden?

    Hier kunt u eventuele rapportage toevoegen: Ook kunt u ervoor kiezen deze mee te nemen naar het intakegesprek
    Zijn er spanningen in het gezin? (zoals tussen (gescheiden) ouders)

    Is er sprake bij ouders/verzorgers van lichamelijke of psychische problemen, ziekte, een lichamelijke of cognitieve beperking die invloed heeft op het functioneren van de aangemelde jeugdige?

    Is er acuut gevaar voor de ontwikkeling of veiligheid van de jeugdige?

    Zo ja, welke zorgen zijn er over de veiligheid?

    Wat is de hoop/verwachting dat de hulp bij Nicoline Hoekstra gaat opleveren?


    Wanneer een arts, gezinscoach of CJG heeft verwezen, wordt de hulpverlening vergoed door uw gemeente. Hiervoor moet Nicoline Hoekstra een aantal gegevens doorgeven aan de gemeente, waaronder BSN en mate van complexiteit van de problematiek. Er wordt geen inhoudelijke vertrouwelijke informatie verstrekt. Voorafgaand aan de start van de hulp dient de verwijzing er te zijn. De praktijk biedt geen particulier betaalde hulp aan.

    Heeft u reeds een verwijsbrief? Een scan of foto van de verwijsbrief kunt u hier uploaden U kunt de verwijsbrief ook opsturen naar: Nicoline Hoekstra, De Ganzeboom 165A, 7433 GE Schalkhaar. Of mailen naar [email protected]

    Eventuele overige informatie:


    Dit aanmeldformulier is ingevuld door:



    Let op of na het klikken op verzenden onderaan deze pagina de melding komt dat het aanmeldformulier is verzonden. Zo niet, dan ontbreekt er nog informatie.


    De privacy van kinderen/jongeren en hun ouders is erg belangrijk voor me. Ik heb een beroepsgeheim en wat iemand in vertrouwen aan me vertelt zal niet bij derden terecht komen zonder toestemming. In de privacy policy op mijn website kun je hier meer over lezen.