Aanmeldformulier

Voorafgaand aan de aanmelding is het raadzaam om contact te zoeken met Nicoline Hoekstra, om alvast te bespreken of de praktijk een passend aanbod voor de hulpvraag heeft.

Om aan te melden zijn de volgende gegevens nodig:
- Volledig ingevuld aanmeldformulier
- Verwijsbrief van een arts / gezinscoach / CJG
- ID-bewijs jeugdige (te tonen bij de intake)

Het aanmeldformulier kan hieronder worden ingevuld, waarna het via de knop "verzenden" naar Nicoline Hoekstra kan worden gestuurd.

Gegevens aangemelde jeugdige

Naam jeugdige


Geboortedatum en -plaats

Nationaliteit

Huidige woonsituatie:
Thuis bij ouders/verzorgersIn een instellingAnders, namelijk:
Huidige adres:

Postcode en woonplaats

Telefoonnummer

E-mailadres

Burgerservicenummer

Is de jeugdige het eens met de aanmelding?


Gezag

Wie heeft/hebben gezag over de jeugdige?

Zijn alle gezagdragers op de hoogte van de aanmelding en akkoord hiermee?



Voordat Nicoline Hoekstra hulp mag bieden aan een jeugdige, is er toestemming nodig:
- Bij jeugdigen jonger dan 16 jaar van de gezagdragers
- Bij jeugdigen vanaf 12 jaar van de jeugdige zelf
Na ontvangst van dit aanmeldformulier mailt Nicoline Hoekstra jullie via "ProfSign" een formulier om middels een digitale handtekening akkoord te gaan met de aanmelding

Gegevens ouder / verzorger 1

Naam

Geboortedatum en -plaats

Adres

Postcode en woonplaats

Telefoonnummer

Mobiel

E-mail

Burgerservicenummer


Gegevens ouder / verzorger 2

Naam

Geboortedatum en -plaats

Adres

Postcode en woonplaats

Telefoonnummer

Mobiel

E-mail

Burgerservicenummer


Medische gegevens

Huisarts

Medische bijzonderheden?

Gebruik medicatie?

Zo ja: welke medicatie?

Mag de huisarts worden ingelicht over start en einde van de behandeling?


School

Naam huidige school

Welke groep / klas / richting

Plaats

Telefoonnummer

Contactpersoon

Mag er zo nodig contact worden opgenomen met school om hun kijk op de jeugdige te horen?



Wat is er aan de hand

Wat is de reden van aanmelding?

Sinds wanneer spelen deze problemen?

Zijn er op dit moment ook andere hulpverleners betrokken bij de aangemelde jeugdige?

Zo ja wie/welke instelling?

Is er eerder onderzoek en/of behandeling gedaan?

Zo ja, is er een diagnose gesteld en wat voor soort hulp werd geboden?

Hier kunt u eventuele rapportage toevoegen: Ook kunt u ervoor kiezen deze mee te nemen naar het intakegesprek
Zijn er spanningen in het gezin? (zoals tussen (gescheiden) ouders)

Is er sprake bij ouders/verzorgers van lichamelijke of psychische problemen, ziekte, een lichamelijke of cognitieve beperking die invloed heeft op het functioneren van de aangemelde jeugdige?

Is er acuut gevaar voor de ontwikkeling of veiligheid van de jeugdige?

Zo ja, welke zorgen zijn er over de veiligheid?

Wat is de hoop/verwachting dat de hulp bij Nicoline Hoekstra gaat opleveren?



Wanneer een arts, gezinscoach of CJG heeft verwezen, kan de hulpverlening worden vergoed door uw gemeente. Om voor vergoeding in aanmerking te komen, moet Nicoline Hoekstra een aantal gegevens doorgeven aan de gemeente, waaronder BSN en mate van complexiteit van de problematiek. Er wordt geen inhoudelijke vertrouwelijke informatie verstrekt.
Graag aankruisen wat u kiest:



Heeft u reeds een verwijsbrief? Een scan of foto van de verwijsbrief kunt u hier uploaden U kunt de verwijsbrief ook opsturen naar: Nicoline Hoekstra, De Ganzeboom 165A, 7433 GE Schalkhaar. Of mailen naar info@nicolinehoekstra.nl

Eventuele overige informatie:



Dit aanmeldformulier is ingevuld door:

Een kopie van dit ingevuld aanmeldformulier moet worden gemaild naar:


Let op of na het klikken op verzenden de melding komt in een groen kader dat het aanmeldformulier is verzonden. Zo niet, dan ontbreekt er nog informatie.



De privacy van kinderen/jongeren en hun ouders is erg belangrijk voor me. Ik heb een beroepsgeheim en wat iemand in vertrouwen aan me vertelt zal niet bij derden terecht komen zonder toestemming. In de privacy policy op mijn website kun je hier meer over lezen.