Aanmeldformulier

Voorafgaand aan de aanmelding is het raadzaam om contact te zoeken met Nicoline Hoekstra, om alvast te bespreken of de praktijk een passend aanbod voor de hulpvraag heeft.

Om aan te melden zijn de volgende gegevens nodig:
- Volledig ingevuld aanmeldformulier
- Verwijsbrief van een arts / gezinscoach / CJG
- ID-bewijs jeugdige (te tonen bij de intake)

Het aanmeldformulier kan hieronder worden ingevuld, waarna het via de knop "verzenden" naar Nicoline Hoekstra kan worden gestuurd.


Wat is de reden van aanmelding?



Wanneer een arts, gezinscoach of CJG heeft verwezen, kan de hulpverlening worden vergoed door uw gemeente. Om voor vergoeding in aanmerking te komen, moet Nicoline Hoekstra een aantal gegevens doorgeven aan de gemeente, waaronder BSN en diagnose waarvoor de hulp ingezet wordt. Er wordt geen inhoudelijke vertrouwelijke informatie verstrekt. Eventueel is het mogelijk om gebruik te maken van de opt-out regeling. Hiervoor dient een privacyverklaring ingevuld en ondertekend meegenomen te worden naar de intake.

Graag aankruisen wat u kiest:



Heeft u reeds een verwijsbrief? Een scan of foto van de verwijsbrief kunt u hier uploaden . U kunt de verwijsbrief ook opsturen naar / afgeven op: Nicoline Hoekstra, Schurenstraat 8A 1e verdieping, 7413 RA Deventer.

Is er eerder onderzoek en/of behandeling gedaan?

Zo ja: hier kunt u eventuele rapportage toevoegen: Ook kunt u ervoor kiezen deze mee te nemen naar het intakegesprek

Gegevens aangemelde jeugdige

Naam jeugdige

Geboortedatum en -plaats

Nationaliteit

Huidige woonsituatie:
Thuis bij ouders/verzorgersIn een instellingAnders, namelijk:
Huidige adres:

Postcode en woonplaats

Telefoonnummer

E-mailadres

Burgerservicenummer

Bij 12 jaar en ouder: is de jeugdige het eens met de aanmelding?


Gezag

Wie heeft/hebben gezag over de jeugdige?

Zijn alle gezagdragers op de hoogte van de aanmelding en akkoord hiermee?


Gegevens ouder / verzorger 1

Naam

Geboortedatum en -plaats

Adres

Postcode en woonplaats

Telefoonnummer

Mobiel

E-mail

Burgerservicenummer


Gegevens ouder / verzorger 2

Naam

Geboortedatum en -plaats

Adres

Postcode en woonplaats

Telefoonnummer

Mobiel

E-mail

Burgerservicenummer


Medische gegevens

Huisarts

Medische bijzonderheden?

Gebruik medicatie?

Zo ja: welke medicatie?

Mag de huisarts worden ingelicht over start en einde van de behandeling?


School

Naam huidige school

Welke groep / klas / richting

Plaats

Telefoonnummer

Contactpersoon

Mag er zo nodig contact worden opgenomen met school om hun kijk op de jeugdige te horen?


Zijn er overige hulpverleners of betrokkenen waar het zinvol is om informatie mee uit te wisselen?


Eventuele overige informatie:



Dit aanmeldformulier is ingevuld door:

Een kopie van dit ingevuld aanmeldformulier moet worden gemaild naar: